Khi phát hiện bất thường thể chai, câu hỏi quan trọng không chỉ là có thiếu thể chai hay không. Câu hỏi đúng là nguyên nhân nằm ở lệch bội, mất đoạn lặp đoạn hay bệnh đơn gen. Vì vậy, chọn microarray hay exome phải đi theo kiểu hình thai, MRI và mức độ nghi ngờ di truyền.
Bất thường thể chai vì sao thường dẫn đến câu hỏi về xét nghiệm gen
Bất thường thể chai không phải một chẩn đoán di truyền duy nhất. Đây là một kiểu hình của não thai. Cùng một hình ảnh siêu âm, nguyên nhân phía sau có thể rất khác nhau. Có thai gần như đơn độc. Có thai lại nằm trong một hội chứng rộng hơn.
Điểm quan trọng là bất thường thể chai có thể đi cùng lệch bội, biến thể số lượng bản sao và bệnh đơn gen. Ngoài ra còn có thể đi với bất thường não khác, dị tật tim, mặt, chi hoặc chậm tăng trưởng. Vì vậy, chỉ nhìn siêu âm là chưa đủ. Bác sĩ thường phải đi thêm một bước là xét nghiệm di truyền phù hợp.
Microarray là gì và trả lời được câu hỏi nào
Microarray là xét nghiệm tìm mất đoạn, lặp đoạn và các biến thể số lượng bản sao trên bộ nhiễm sắc thể. Xét nghiệm này đi sâu hơn karyotype thường quy. Nó giúp phát hiện những bất thường nhỏ mà kính hiển vi thông thường có thể bỏ sót.
Trong bất thường thể chai, microarray đặc biệt hữu ích vì nhóm này có thể liên quan đến các bất thường nhiễm sắc thể và copy number variant. Đây là lý do nhiều tài liệu xem microarray là xét nghiệm nên được đề nghị khi phát hiện bất sản thể chai.
Nói đơn giản, microarray phù hợp khi bác sĩ muốn trả lời trước tiên rằng thai có bất thường nhiễm sắc thể vi thể hay không. Đây thường là bước đầu rất thực tế.
Exome là gì và mạnh ở điểm nào
Exome là xét nghiệm giải trình tự các vùng mã hóa protein của gen. Nó không tập trung vào chuyện mất đoạn hay lặp đoạn lớn như microarray. Điểm mạnh của exome là tìm bệnh đơn gen.
Điều này rất quan trọng vì bất thường thể chai liên quan đến rất nhiều hội chứng di truyền. Trong đó có những trường hợp do đột biến một gen cụ thể. Nếu chỉ làm microarray, nhiều ca kiểu này có thể vẫn âm tính dù thai thật sự có bệnh di truyền.
Fetal Medicine nhấn mạnh rằng trong các ca khó, chỉ dừng ở karyotype hoặc microarray là chưa đủ. Exome ngày càng quan trọng vì kiểu hình thai và xét nghiệm gen đang bổ sung cho nhau. Đây là thay đổi lớn trong tư duy chẩn đoán hiện nay.
Vậy nên làm microarray hay exome trước
Trong đa số tình huống thực hành, microarray thường là bước đầu hợp lý hơn. Lý do là bất thường thể chai có liên quan khá rõ với lệch bội và các biến thể số lượng bản sao. Microarray cũng là xét nghiệm đã được dùng rộng rãi hơn trong chẩn đoán trước sinh.
Nếu phát hiện bất thường thể chai trên siêu âm, nhất là khi đã chọc ối, microarray thường là xét nghiệm đầu tay cần nghĩ đến. Nó giúp trả lời nhanh một nhóm nguyên nhân quan trọng. Nếu microarray bất thường, nhiều khi đã đủ để giải thích phần lớn kiểu hình thai.
Nhưng microarray không phải điểm dừng cuối cùng trong mọi ca. Nếu microarray bình thường mà hình thái thai vẫn rất gợi ý hội chứng, khi đó exome trở nên rất đáng giá.
Khi nào microarray nên được ưu tiên rõ ràng
Microarray nên được ưu tiên khi bất thường thể chai đi kèm dấu hiệu nghi ngờ bất thường nhiễm sắc thể. Ví dụ là thai có dị tật nhiều cơ quan, hạn chế tăng trưởng, bất thường mặt, tim hoặc chi. Đây là nhóm nguy cơ cao có lệch bội hoặc copy number variant.
Microarray cũng phù hợp khi bác sĩ đang đứng trước một bất thường thể chai chưa có kiểu hình quá đặc hiệu. Nghĩa là thấy có bất thường rõ, nhưng chưa đủ dấu hiệu để gợi mạnh một hội chứng đơn gen cụ thể. Trong bối cảnh đó, microarray là bước mở màn logic hơn.
Một lý do khác là microarray hiện vẫn là nền tảng quen thuộc trong nhiều quy trình chẩn đoán trước sinh. Vì vậy, với ca mới phát hiện, nhiều trung tâm sẽ bắt đầu từ đây.
Khi nào cần nghĩ tới exome sớm hơn
Exome nên được nghĩ mạnh khi microarray bình thường nhưng thai có thêm nhiều bất thường gợi ý hội chứng đơn gen. Ví dụ là bất thường thể chai kèm đa ngón, bất thường hố sau, rối loạn hồi não, bất đối xứng bán cầu, lạc chỗ quanh não thất hoặc bất thường vỏ não. Những tổ hợp này làm tăng khả năng bệnh đơn gen.
Exome cũng nên được nghĩ tới khi kiểu hình rất phức tạp, nhưng không khớp rõ với một lệch bội thường gặp. Đây là lúc bác sĩ không nên dừng lại quá sớm ở kết quả microarray bình thường.
Trong các ca khó, Fetal Medicine xem việc chỉ làm karyotype hoặc microarray là chưa tối ưu. Điều đó có nghĩa là nếu kiểu hình thai nặng hoặc nhiều chi tiết bất thường, exome không nên bị đẩy quá muộn.
Bất thường thể chai đơn độc thì sao
Đây là nhóm hay gây băn khoăn nhất. Nếu bất thường thể chai có vẻ đơn độc, microarray thường vẫn là lựa chọn đầu tiên hợp lý. Vì nhóm này vẫn có thể mang biến thể số lượng bản sao dù siêu âm chưa thấy gì thêm.
Tuy nhiên, nếu microarray bình thường và MRI lại phát hiện thêm bất thường vỏ não hoặc cấu trúc não khác, câu chuyện thay đổi ngay. Khi đó, exome có giá trị hơn nhiều. Điều này đặc biệt đúng khi MRI mở rộng kiểu hình so với siêu âm ban đầu.
Nói cách khác, với ca tưởng như đơn độc, không nên quyết định xét nghiệm chỉ dựa trên một lần siêu âm ngắn. Phải ghép thêm siêu âm thần kinh thai nhi và MRI khi cần.
MRI ảnh hưởng thế nào đến quyết định giữa microarray và exome
MRI không thay thế xét nghiệm gen. Nhưng MRI giúp chọn đúng xét nghiệm gen hơn. Đây là điểm rất thực tế.
Nếu MRI chỉ xác nhận bất thường thể chai mà không thấy thêm tổn thương khác, bác sĩ thường vẫn bắt đầu bằng microarray. Nếu MRI cho thấy thêm bất thường hồi não, heterotopia, polymicrogyria, bất thường hố sau hoặc bất đối xứng bán cầu, exome sẽ có trọng lượng hơn. Vì lúc đó khả năng bệnh đơn gen tăng lên.
Fetal MRI còn có thể phát hiện thêm bất thường não ở hơn 20 phần trăm ca tưởng như đơn độc. Vì vậy, MRI giúp tránh quyết định xét nghiệm quá đơn giản.
Có nên bỏ qua microarray và làm exome luôn không
Về mặt lý thuyết có thể nghĩ như vậy, nhưng trong thực hành không phải lúc nào cũng là cách tốt nhất. Hai xét nghiệm này không hoàn toàn thay thế nhau. Chúng nhìn vào hai nhóm bất thường khác nhau.
Nếu bỏ qua microarray, bác sĩ có thể mất cơ hội phát hiện mất đoạn hoặc lặp đoạn có ý nghĩa rõ. Ngược lại, nếu chỉ làm microarray, bác sĩ có thể bỏ sót bệnh đơn gen. Vì vậy, cách tiếp cận hợp lý nhất thường không phải chọn một bỏ một. Mà là chọn thứ tự đúng.
Trong nhiều ca, microarray là bước một. Exome là bước hai khi microarray chưa giải thích được kiểu hình. Ở ca rất phức tạp, hai bước này có thể cần được lên kế hoạch ngay từ đầu.
Những hội chứng nào làm exome trở nên đáng giá hơn
Khi bất thường thể chai đi cùng đa ngón, cần nghĩ đến nhóm như acrocallosal syndrome. Khi đi cùng bất đối xứng bán cầu, polymicrogyria, heterotopia hoặc giảm sản tiểu não, Aicardi syndrome và các nhóm bệnh đơn gen khác cần được nghĩ tới. Ngoài ra còn có Joubert, Walker-Warburg, L1-related disorders và nhiều hội chứng khác có thể liên quan bất thường thể chai.
Điểm chung của nhóm này là microarray có thể hoàn toàn bình thường. Nhưng exome lại có cơ hội phát hiện nguyên nhân. Vì vậy, càng nhiều dấu hiệu gợi hội chứng, exome càng có giá trị.
Quy trình suy nghĩ thực tế khi đứng trước một ca bất thường thể chai
Bước đầu tiên là xác nhận bất thường thể chai bằng siêu âm thần kinh thai nhi. Bước thứ hai là khảo sát toàn bộ não và toàn bộ hình thái thai. Bước thứ ba là cân nhắc MRI sau 20 tuần nếu cần làm rõ kiểu hình. Bước thứ tư là chọn xét nghiệm di truyền trên mẫu ối.
Nếu kiểu hình còn rộng và chưa đặc hiệu, microarray thường là điểm khởi đầu hợp lý. Nếu kiểu hình phức tạp, có nhiều dấu hiệu gợi hội chứng đơn gen, exome cần được đưa lên bàn từ sớm. Nếu microarray bình thường nhưng MRI hoặc siêu âm tiếp theo mở rộng bất thường, exome gần như trở thành bước tiếp theo rất đáng làm.
Sai lầm thường gặp khi chọn xét nghiệm
Sai lầm đầu tiên là nghĩ microarray và exome giống nhau. Chúng không giống nhau. Mỗi xét nghiệm nhìn vào một lớp bất thường khác nhau.
Sai lầm thứ hai là thấy microarray bình thường rồi kết luận thai không có nguyên nhân di truyền. Kết luận đó quá sớm. Một tỷ lệ không nhỏ bệnh đơn gen chỉ được tìm ra khi làm exome.
Sai lầm thứ ba là chọn xét nghiệm mà không dựa vào kiểu hình. Trong y học bào thai, xét nghiệm không thể tách rời hình ảnh. Thai càng được mô tả kỹ, khả năng chọn đúng xét nghiệm càng cao.
Kết luận
Khi phát hiện bất thường thể chai, microarray thường là xét nghiệm đầu tay hợp lý trong nhiều trường hợp. Nó phù hợp để tìm lệch bội và biến thể số lượng bản sao. Exome trở nên rất quan trọng khi microarray bình thường nhưng kiểu hình thai vẫn gợi mạnh bệnh đơn gen, hoặc khi thai có nhiều bất thường não và ngoài não phức tạp. Cách tiếp cận tốt nhất không phải tranh luận xét nghiệm nào tốt hơn một cách tuyệt đối. Cách đúng là đặt câu hỏi thai này đang nghi ngờ nhóm nguyên nhân nào trước, rồi chọn thứ tự xét nghiệm theo chính kiểu hình đó.
Tìm hiểu thêm tại đây
